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居宅介護支援事業所の指定等について(事業者向け)

印刷用ページを表示する更新日:2021年11月4日更新 <外部リンク>

居宅介護支援事業者に係る指定申請・各種届出について


お知らせ

令和3年11月4日 申請様式・付表・参考様式を変更しました。

令和3年4月2日  令和3年4月報酬改定に伴い、介護給付費算定関係届出書を変更・追加しました。

指定申請(新規・更新)

「指定申請に係る添付書類一覧」にて必要書類をご確認のうえ書式をダウンロードしてください。

新規指定申請については、市への事前相談および指定申請書(様式第1号)の提出をお願いいたします。指定手続きには日数を要しますので、早めのご相談をお願いします。
指定更新申請(様式第2号)については、有効期限内の手続きが必要ですので、期限切れにご注意ください。

 

変更届

指定を受けた内容に変更が生じた場合は、変更があった日から10日以内に変更届出書(様式第3号)を提出して下さい。
なお、変更の内容の分かる添付書類が必要な場合があります。

廃止・休止・再開届

指定を受けた後、事業所を休止または廃止する場合には、休止または廃止する予定日の1ケ月前までに廃止・休止届(様式第5号)を、 また休止した事業所を再開する場合には、再開の日から10日以内に、再開届出書(様式第4号)を提出して下さい。

 


様式

必要書類をダウンロードして作成してください。

なお、改正等に伴い様式や届出内容の変更がありますので、必ず内容をご確認いただきますようお願いします。

 

【申請書】

様式第1号~4号の届出には下の(付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項)を併せて提出してください。

  様式第1号 指定申請書 [Excelファイル/151KB]

  様式第2号 指定更新申請書 [Excelファイル/18KB]

  様式第3号 変更届出書 [Excelファイル/50KB]

  様式第4号 再開届出書 [Excelファイル/50KB]

  様式第5号 廃止・休止届出書 [Excelファイル/56KB]

 

  付表10 指定居宅支援事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/20KB]

 

【添付書類等】

   指定申請 添付書類一覧 [Excelファイル/58KB] / 変更届出書 添付書類一覧 [Excelファイル/18KB]

参考様式1 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(計画) [その他のファイル/109KB] ※zipファイル

参考様式1-2 勤務表記載内容 [Excelファイル/15KB]

参考様式2 管理者経歴書 [Excelファイル/8KB]

参考様式3  平面図[Excelファイル/16KB]

参考様式4 苦情処理のために講ずる措置の概要 [Excelファイル/17KB]

参考様式6 誓約書 [Excelファイル/45KB]

参考様式7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル/6KB]