更新日：2025年4月4日更新

介護予防・日常生活支援総合事業について（事業者向け）

南あわじ市の介護予防・日常生活支援総合事業に関して、事業所向けに情報を提供します。

事業所指定を受ける際の提出書類について

指定（更新）申請については、市への事前相談および指定申請書の提出をお願いいたします。
該当するサービスの「指定申請に係る添付書類一覧」にて必要書類をご確認のうえ書式をダウンロードしてください。

申請書類	様式
介護予防・日常生活支援総合事業指定（更新）申請書 [Wordファイル／87KB]	様式第1号
訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル／31KB]	付表1

添付書類	様式
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／38KB]	参考様式8
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／30KB]	参考様式9
サービス提供責任者一覧 [Excelファイル／15KB]	参考様式10
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／33KB]	参考様式1
管理者の経歴書 [Wordファイル／177KB]	参考様式2
サービス提供責任者（訪問事業責任者）の経歴書 [Wordファイル／177KB]	参考様式2
平面図 [Excelファイル／25KB] 平面図（記載例） [Excelファイル／29KB]	参考様式3
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／35KB]	参考様式5
誓約書 [Wordファイル／45KB]	参考様式7

介護職員処遇改善加算等様式は兵庫県と同一です。
兵庫県ホームページからダウンロードしてください。

【兵庫県ホームページ】

申請書類	様式
介護予防・日常生活支援総合事業指定（更新）申請書 [Wordファイル／87KB]	様式第1号
通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル／34KB]	付表2 付表2の2

添付書類	様式
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／38KB]	参考様式8
介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／30KB] サービス提供体制加算に関する届出書 [Excelファイル／22KB]	参考様式9
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／33KB]	参考様式1
管理者の経歴書 [Wordファイル／177KB]	参考様式2
平面図 [Excelファイル／25KB] 平面図（記載例） [Excelファイル／29KB]	参考様式3
設備・備品等一覧表 [Wordファイル／37KB]	参考様式4
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／35KB]	参考様式5
サービス提供実施単位一覧表 [Wordファイル／37KB] サービス提供実施単位一覧表（記載例） [Wordファイル／44KB]	参考様式6
誓約書 [Wordファイル／45KB]	参考様式7

介護職員処遇改善加算等様式は兵庫県と同一です。
兵庫県ホームページからダウンロードしてください。

【兵庫県ホームページ】

指定を受けた内容に変更が生じた場合は、変更があった日から10日以内に「変更届出書」を提出して下さい。
なお、変更の内容によっては、添付書類が必要な場合があります。

指定を受けた後、事業所を休止または廃止する場合には、休止または廃止する予定日の1ケ月前までに
また、休止した事業所を再開する場合には、再開の日から10日以内に、「廃止・休止・再開届出書」を提出して下さい。

　介護予防・日常生活支援総合事業に関する参考資料として、契約書、重要事項説明書のひな形を掲載します。　
　この雛型は参考であり、必要に応じて事業所で変更してください。
　また、重要事項説明書は介護事業所を選択するために重要な事項を説明するものですので、契約書と分離してください。

南あわじ市の総合事業の第1号事業におけるサービスマスタです。

※　令和7年度4月改定版サービスマスタ掲載しました。

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【NEW】（令和7年4月改正）南あわじ市総合事業単位数表マスタ [その他のファイル／70KB] ※訪問型サービス、通所型サービスの処遇改善加算Vの削除し、訪問型サービスの業務継続計画未策定減算を追加しました。（令和6年6月改正）南あわじ市総合事業単位数表マスタ [その他のファイル／69KB] （令和6年4月改正）南あわじ市総合事業単位数表マスタ [その他のファイル／65KB]

ダウンロード

※訪問型サービス、通所型サービスの処遇改善加算Vの削除し、訪問型サービスの業務継続計画未策定減算を追加しました。