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地域密着型サービス事業所の指定更新等について（事業者向け）
地域密着型サービスに係る指定申請・各種届出について（事業者向け）
お知らせ
令和5年3月9日
介護職員処遇改善加算・特定処遇改善加算計画書（令和5年度）提出について内容を掲載しました。
介護給付費算定等に係る体制等届出に関する届出書の添付書類を追加、変更しました。
令和4年8月17日
令和4年10月に介護職員等ベースアップ等支援加算が新設に伴い様式の変更をしました。
介護職員処遇改善加算・特定処遇改善加算計画書（令和4年度）の様式を変更しました。
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表を一部変更しました。
令和4年6月21日
介護職員処遇改善加算等 令和3年度実績報告書様式を追加しました。
事前相談・指定申請
南あわじ市内で地域密着型サービスの整備及び指定申請をお考えの方は、用地取得、事業所建築・改修等の整備を始める前に、必ず事前に、南あわじ市長寿・保険課へご相談ください。
事前相談がされていない場合、指定基準を満たさず、指定を受けられない場合もあります。
また、指定手続きには日数を要しますので、早めのご相談をお願いします。
指定更新申請
指定更新申請（様式第6号）については、有効期限内の手続きが必要ですので、期限切れにご注意ください。
指定更新申請書・該当サービスの付表・添付書類を提出してください。
なお、各サービス種類ごとの添付書類は付表のファイルにも掲載しておりますので、ご利用ください。
※指定の有効期間は6年とします。
変更届
指定を受けた内容に変更が生じた場合は、変更があった日から10日以内に変更届出書(様式第2号）を提出してください。
なお、変更の内容の分かる添付書類が必要な場合があります。
廃止・休止・再開届
指定を受けた後、事業所を休止または廃止する場合には、休止または廃止する予定日の1ケ月前までに廃止・休止届(様式第4号）を、 また休止した事業所を再開する場合には、再開の日から10日以内に、再開届出書（様式第3号）を提出して下さい。
様式
申請書等、各種届出には、該当のサービスの添付書類を確認し、そろえて提出してください。
法改正等に伴い様式等の変更がありますので、必ずご確認いただきますようお願いします。
未掲載の様式については、担当へお問合せ下さい。
【申請書】
下記の届出書には、該当サービスの付表を添付してください。
様式第1号 指定申請書 [Excelファイル／151KB] （←南あわじ市長寿・保険課への事前相談が必要です。）
様式第4号 廃止・休止届出書 [Excelファイル／56KB]
様式第5号 指定辞退届出書 [Excelファイル／55KB]
様式第6号 指定更新申請書 [Excelファイル／18KB]
【付表】 （申請書・届出書に該当サービスの付表を添付してください）
付表1 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／93KB]
付表2－1 認知症対応型通所介護（単独型） [Excelファイル／138KB]
付表2－2 認知症対応型通所介護（共用型） [Excelファイル／121KB]
付表3 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／125KB]
付表4 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／22KB]
付表5 地域密着型特定施設入所者生活介護 [Excelファイル／99KB]
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／119KB]
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／105KB]
付表8 看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／146KB]
付表9 地域密着型通所介護 [Excelファイル／24KB]
【添付書類等】
添付書類一覧
※付表のファイルに添付書類一覧のチェックリストを掲載していますので、ご利用ください。
参考様式
参考様式1 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（計画） ※zipファイル
- 夜間対応型訪問介護 [その他のファイル／126KB]
- 認知症対応型通所介護 [その他のファイル／123KB]
- 地域密着型特定施設入所者生活介護 [その他のファイル／204KB]
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [その他のファイル／289KB]
- 小規模多機能型居宅介護 [その他のファイル／132KB]
- 認知症対応型共同生活介護 [その他のファイル／131KB]
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [その他のファイル／144KB]
- 看護小規模多機能型居宅介護 [その他のファイル／131KB]
- 地域密着型通所介護 [その他のファイル／126KB]・ 療養通所介護 [その他のファイル／119KB]
参考様式1－2 勤務表記載内容 [Excelファイル／15KB]
介護給付費算定に係る体制等の届出書
- 各月15日までに提出↠翌月1日から算定開始
- 各月16日以降に提出↠翌々月1日から算定開始
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／27KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／94KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する添付書類一覧（地域密着型サービス） [Excelファイル／29KB]
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算
加算を算定しようとする月の前々月の末日が提出期限です。
※令和5年度の計画書については様式等の変更があったため、令和5年4月及び5月から加算を算定する場合でも、提出期限を令和5年4月17日（月曜日）とします。
新たに加算を算定する場合や加算の区分を変更する場合は、処遇改善計画書及び介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等の提出が必要です。また、各年度ごとに計画書及び実績報告書の提出が必要です。
処遇改善計画書、実績報告書の様式は兵庫県と同一です。下記の兵庫県ホームページを参照し、様式をダウンロードしてご使用ください。
【兵庫県ホームページ】
介護職員等処遇改善加算について（介護保険サービス事業者）https://web.pref.hyogo.lg.jp/kf27/syoguukasan.html＜外部リンク＞
介護職員等ベースアップ等支援加算について（令和4年10月から算定可能）https://web.pref.hyogo.lg.jp/kf05/baseup.html＜外部リンク＞
〒656-0492 兵庫県南あわじ市市善光寺22番地1
※ 開庁時間：土・日曜日、祝日、年末年始(12月29日～翌年1月3日)を除く
8時30分から17時15分まで Tel：0799-43-5001(代表・総務課)
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