居宅介護支援事業所の指定等について（事業者向け）

目次

お知らせ

指定申請（新規・更新）

変更届出

廃止・休止・再開届

様式等

介護給付費算定等に係るもの

お知らせ

令和３年11月４日　申請様式・付表・参考様式を変更しました。

令和３年４月２日　　令和３年４月報酬改定に伴い、介護給付費算定関係届出書を変更・追加しました。

指定申請（新規・更新）

「指定申請に係る添付書類一覧」にて必要書類をご確認のうえ書式をダウンロードしてください。

新規指定申請については、市への事前相談および指定申請書（様式第１号）の提出をお願いいたします。指定手続きには日数を要しますので、早めのご相談をお願いします。
指定更新申請（様式第２号）については、有効期限内の手続きが必要ですので、期限切れにご注意ください。

 

変更届

指定を受けた内容に変更が生じた場合は、変更があった日から10日以内に変更届出書(様式第３号）を提出して下さい。
なお、変更の内容の分かる添付書類が必要な場合があります。

廃止・休止・再開届

指定を受けた後、事業所を休止または廃止する場合には、休止または廃止する予定日の1ケ月前までに廃止・休止届(様式第５号）を、 また休止した事業所を再開する場合には、再開の日から10日以内に、再開届出書（様式第４号）を提出して下さい。

 

様式

必要書類をダウンロードして作成してください。

なお、改正等に伴い様式や届出内容の変更がありますので、必ず内容をご確認いただきますようお願いします。

 

【申請書】

様式第１号～４号の届出には下の（付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項）を併せて提出してください。

　　様式第１号　指定申請書 [Excelファイル／151KB]

　　様式第２号　指定更新申請書 [Excelファイル／18KB]

　　様式第３号　変更届出書 [Excelファイル／50KB]

　　様式第４号　再開届出書 [Excelファイル／50KB]

　　様式第５号　廃止・休止届出書 [Excelファイル／56KB]

 

　　付表10　指定居宅支援事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／20KB]

 

【添付書類等】

　　　指定申請　添付書類一覧 [Excelファイル／58KB]　/　変更届出書　添付書類一覧 [Excelファイル／18KB]

参考様式１　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（計画） [その他のファイル／109KB]　※ｚｉｐファイル

参考様式１－２　勤務表記載内容 [Excelファイル／15KB]

参考様式２　管理者経歴書 [Excelファイル／8KB]

参考様式３ 　平面図[Excelファイル／16KB]

参考様式４　苦情処理のために講ずる措置の概要 [Excelファイル／17KB]

参考様式６　誓約書 [Excelファイル／45KB]

参考様式７　介護支援専門員一覧 [Excelファイル／6KB]

【介護給付費算定等に係るもの】

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／73KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／18KB]

体制等に関する届出書に必要な添付書類一覧 [Excelファイル／15KB]

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメントに係る届出書 [Excelファイル／22KB]

特定事業所加算Ａに係る届出書 [Excelファイル／21KB]

情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 [Excelファイル／18KB]

 

特定事業所集中減算については別ページ参照　(クリックで該当ページに移動します。）